Частота заболеваний щитовидной железы составляет 8 % взрослого населения земного шара. Актуальность этой проблемы у женщин в Украине не менее высока. Relax.ua поговорил с гинекологом-эндокринологом Анной Исламовой и узнал о причинах возникновения эндокринных заболеваний и их влиянии на женскую репродуктивную систему.
Анна Олеговна Исламова
кандидат медицинских наук, врач высшей категории, гинеколог-эндокринолог
О причинах развития заболеваний щитовидной железы
— Важную роль в возникновении заболеваний щитовидной железы играют генетические факторы, которые определяют предрасположенность человека к тому или иному заболеванию. Но, кроме того, в развитии тиреоидных патологий бесспорна роль отводится различным внешним стрессовым факторам:
На организм человека постоянно действуют те или иные причины, заставляющие его щитовидную железу продуцировать повышенное или пониженное количество гормонов. Это приводит к тому, что данный орган эндокринной системы «изнашивается» и «угасает», становится не способным синтезировать оптимальное для нужд организма количество гормонов Т3 и Т4. В конечном итоге развиваются либо хронические функциональные нарушения щитовидной железы (гипо-, гипертиреоз), либо морфологические изменения ее структуры (образование зоба, образование узлов, гиперплазия и т.д.).
О воздействии заболевания щитовидной железы на репродуктивную систему женщин
— Важность функции щитовидной железы в физиологии репродукции очень важна. Нарушения функции щитовидной железы являются причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия, невынашивания беременности и пр. Состояние репродуктивной системы, в свою очередь, также оказывaeт существенное влияние на щитовидную железу, что подтверждается изменением ее функции во время беременности, лактации, при доброкачественных опухолях и гиперпластических процессах женских половых органов. Известно, что эстрогены могут косвенно стимулировать функцию щитовидной железы за счет интенсификации синтеза тироксинсвязывающего глобулина в печени. Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, подтвердили наличие рецепторов к ТТГ и Т3 в яичнике, что определяет возможность прямого влияния дисфункции щитовидной железы на стероидогенез, овуляцию, функцию желтого тела.
Поэтому детальная оценка функции щитовидной железы должна сегодня быть обязательным элементом алгоритма диагностики репродуктивных расстройств. Коррекцию нарушений репродуктивной функции у женщин с выявленной патологией ЩЖ следует начинать с лечения основного заболевания. Это позволит повысить эффективность восстановления репродуктивной функции и сократить сроки обследования и лечения.
Нарушения репродуктивной системы зависят от формы патологии щитовидной железы. Различают снижение ее функции (гипотиреоз), повышение (гипертиреоз) и различные формы тиреоидитов (острые, подострые, хронические, аутоиммунные др.) с различным функциональным состоянием щитовидной железы.
Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Распространенность гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2 %. Для женщин репродуктивного возраста этот показатель составляет по разным данным 2–5 %, для женщин в возрасте старше 50 лет - в некоторых странах может достигать 12 %. Гипотиреоз является наиболее распространенным вариантом нарушения функции щитовидной железы, в том числе выявляемым у женщин, страдающих бесплодием. Его частота в этой группе по данным разных авторов, варьирует от 2 до 25–30%. Даже субклинический гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ при нормальном уровне свободного T4 может стать причиной нарушений менструaльного цикла и бесплодия. И хотя как при субклиническом, так и манифестном гипотиреозе фертильность может сохраняться, у этих женщин отмечают высокий риск невынашивания беременности, нарушений развития плода и акушерских осложнений.
С точки зрения этиологии гипотиреоз, как и недостаточность других гипофиззависимых эндокринных желез, разделяют на первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический) Подавляющее большинство случаев гипотиреоза обусловлено патологией щитовидной железы (первичный гипотиреоз). Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после операций на щитовидной железе и терапии радиоактивным йодом. Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающиеся вследствие дефицита ТТГ и ТРГ соответственно, наблюдают редко, их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные сложности, в связи с чем их часто объединяют термином «центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз». В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других функций аденогипофиза, т.е. встречается при гипопитуитаризме. Патогенез влияния дисфункции щитовидной железы на репродуктивную систему - сложный и многоступенчатый процесс. Ключевое значение при гипотиреозе имеет дефицит тиреоидных гормонов, которые необходимы для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и клеточного роста большинства активно функционирующих клеток и тканей, в том числе всех без исключения структур половой системы, включая яичники. Второстепенное значение могут иметь такие развивающиеся при гипотиреозе феномены, как изменение концентрации сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ). Так, уменьшение концентрации в крови СССГ при гипотиреозе может способствовать снижению уровней общих фракций тестостерона и эстрадиола и увеличению свободных (биологически активных) фракций этих гормонов. Гипофункция щитовидной железы приводит к изменению синтеза, транспорта, метаболизма и периферических эффектов половых гормонов, в результате снижается чувствительность яичников к гонадотропным гормонам гипофиза, нарушается периферический метаболизм эстрогенов.
Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет по данным разных исследователей 23,4-70%. Возможны олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея. Следует учитывать, что бесплодие на фоне патологии щитовидной железы наблюдают и при регулярном менструальном цикле из-за недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции. Первичный гипотиреоз часто проявляется хронической ановуляцией и дисФункциональными маточными. кровотечениями, возможно развитие гипогонадотропной аменореи.
При длительном дефиците тиреоидных гормонов закономерно развивается вторичная гиперпролактинемия, которая может сопровождаться всем спектром симптомов (галактореей, аменореей), характерных для гиперпролактинемического гипогонадизма. Это обусловлено тем, что гиперпродукция ТРГ гипоталамусом при гипотироксинемии способствует увеличению выработки гипофизом не только ТТГ, но и ПРЛ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению циклич- ности выделения ГнРГ. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика - Хеннеса - Росса) клинически проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичными поликистозными яичниками. Длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной, с развитием хиазмального синдрома. На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденоги пофиза уменьшается, возможно развитие синдрома «пустого» турецкого седла.
Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Основная причина тиреотоксикоза в регионах с легким и умеренным дефицитом йода – диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), распространенность которого в общей популяции составляет около 0,1–0,3 %. Болезнь Грейвса – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся преимущественно у женщин репродуктивного возраста (20–40 лет) и характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, в сочетании с диффузным увеличением щитoвиднoй железы и экстратиреоидными нарушениями (эндокринная офтальмопатия). Другим заболеванием, имеющим наибольшее клиническое значение, является многоузловой токсический зоб (крайнее проявление функциональной автономии щитовидной железы), который преимущественно встречается у пожилых людей.
Клинические проявления тиретоксикоза включают расстройства функций сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем, катаболический синдром, эктодермальные и эндокринные нарушения. В зависимости от выраженности симптоматики тиреотоксикоз подразделяют на субклинический, манифестный и осложненный.
Репродуктивная система так же, как и другие системы организма, испытывает на себе влияние избытка тиреоидных гормонов. При тиреотоксикозе происходит значительное повышение концентрации в крови сескстероидсвязывающего глобулин (СССГ), снижается скорость метаболического клиренса тестостерона и, в меньшей степени, эстрадиола. Это приводит к увеличению общей концентрации тестостерона в плазме крови и ускорению превращения его в андростендион. Клинические признаки гиперандрогении при этом отсутствуют, поскольку гормоны находятся в связанном состоянии за счет высокого уровня СССГ. Активизируются процессы внегонадного превращения тестостерона в андростендион, андростендиона в эстрон и эстрона в эстрадиол. Гиперэстрогения по механизму обратной связи приводит к снижениюю концентрации ФСГ. Концентрация прогестерона при этом остается низкой за счет уменьшения чувствительности яичников к ЛГ в условиях дефицита ФСГ. В ответ на снижение концентрации прогестерона в крови по механизму обратной связи увеличивается образование ЛГ, чему также способствует низкая концентрация свободного тестостерона. Существует и противоположная точка зрения, что при тиреотоксикозе избыток тиреоидных гормонов приводит к повышению не только концентрации ЛГ, но и ФСГ, что связано с гиперчувствительностью гонадотрофов гипофиза к гонадолиберину. Длительная гиперэстрогения при недостатке прогестерона у женщин с гиперфункцией щитовидной железы приводит к увеличению частоты гиперплачтических процессов в органах-мишенях и в первую очередь в эндометрии.
Репродуктивная и менструальная функция у пациенток с болезнью Грейвса изучена недостаточно. Принято считать, что при тиреотоксикозе снижение фертильности происходит в меньшей степени чем при гипотиреозе, а частота нарушенией менструального цикла у женщин с гиперфункцией щитовидной железы несколько преувеличена, однако однозначных данных по этому вопросу не существует. Частота нарушений менструального цикла у больных с тиреотоксикозом в 2,5 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста и составляет 21,5–60 %. Наиболее типичны гипоменорея, полименорея, возможна олигоменорея, реже наблюдают ациклические маточные кровотечения. У больных с гиперфункцией щитовидной железы описаны и случаи аменореи. При регулярных менструациях у части женщин с гиперфункцией щитовидной железы отмечают недостаточность лютеиновой фазы, возможно развитие ановуляции.
Об особенностях диагностики заболеваний щитовидной железы при тиреотоксикозе и гипотиреозе
— Зачастую в гинекологической практике врачи не всегда уделяют должное внимание оценке функции щитовидной железы и часто расценивают нарушения менструального цикла и гиперпластические процессы в эндометрии, сопровождающиеся ациклическими маточными кровотечениями на фоне повышенного уровня ЛГ и нормальном или несколько сниженном уровне ФСГ, как синдром поликистозных яичников. Это приводит к неправильной диагностике, неверной тактике лечения и, как следствие, к отсутствию эффекта от проводимой терапии.
Клиническая картина как тиреотоксикоза, так и особенно гипотиреоза варьирует в зависимости от их выраженности и длительности, возраста пациентки и наличия у нее сопутствующих заболеваний. С другой стороны, клинические проявления могут быть крайне индивидуальны. Так, совершенно явный гипотиреоз может не иметь никаких клинических проявлений и обнаруживаться случайно, и наоборот, при субклиническом гипотиреозе пациентка может предъявлять характерные для гипотиреоза жалобы.
Кроме того, большинство симптомов гипотиреоза и тиреотоксикоза имеют низкую диагностическую чувствительность, и, как правило, ни один из них не является патогномоничным. В связи с этим современные подходы к диагностике тиреоидной дисфункции не предлагают полностью игнорировать клинический этап диагностики, а основываются на положении, что решающую роль в диагностике нарушений функции щитовидной железы играет лабораторная диагностика. Оценивать функцию щитовидной железы необходимо всем женщинам (скрининг), обращающимся по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия и невынашивания беременности. Наиболее информативно определение концентрации в сыворотке крови ТТГ и свободных Т4 и Т3.
Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ. Наиболее оптимально для этого использовать методы третьего поколения, которые позволяют определять очень низкие концентрации гормона (менее 0,01 мЕд/л), что имеет важное значение для диагностики тиреотоксикоза. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.
При выявлении повышенного уровня ТТГ исследование дополняют определением уровня свободного Т4, при понижении уровня ТТГ — определением свободных Т4 и Тз. В норме при эутиреоидном состоянии концентрация в крови ТТГ составляет 0,4–4,0 мЕд/л. Если концентраuия ТТГ находится в этих границах, то одного этого показателя достаточно для исключения у пациентки гипер- или гипотиреоза.
При выявлении уровня ТТГ > 10 мМЕ/л имеет место первичный гипотиреоз. При пограничном повышении уровня ТТГ (4–10 мМЕ/л) с целью диагностики субклинического гипотиреоза исследование дополняют определением уровня свободного Т4; при понижении уровня ТТГ для диагностики манифестного или субклинического тиреотоксикоза – определением уровня свободных Т4 и Т3.
Особенно большое значение приобретает нормальная функция ЩЖ в программах ВРТ, поскольку была отмечена высокая частота носительства антитела к тиреопероксидазе (АТПО) у женщин с неудачными попытками ЭКО. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ был значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и неудачными попытками программ ВРТ. Это позволяет предположить, что уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов.
Результаты изучения функции щитовидной железы на ранних сроках беременности после ЭКО продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации свободного Т4 у женщин с АТПО по сравнению с женщинами без них, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей щитовидной железы на фоне индуцированной беременности у женщин с АТПО.
О влиянии заболеваний щитовидной железы на течение беременности
— Беременность вызывает обострение аутоиммунных заболеваний ЩЖ, может возникать так называемый гестационный тиреотоксикоз и гестационный гипотиреоз, которые неблагоприятно влияют на течение беременности.
Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Невынашивание беременности при гипотиреозе достигает 35–50%. Беременность часто осложняется анемией, гестозом. Может быть тенденция к перенашиванию. Роды могут осложняться слабостью родовой деятельности, послеродовый период — кровотечением (табл. 45-2). Несмотря на повышенное содержание пролактина в крови, послеродовый период осложняется гипогалактией.
Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно- трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития жёлтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6–8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона.
При тиреотоксикозе во время беременности высокая частота развития следующих осложнений у матери: невынашивание беременности, артериальная гипертензия, эклампсия, отслойка плаценты, преждевременные роды, анемия, середечная недостаточность и тиреотоксический криз. У плода на фоне тиреотоксикоза возможно развитие внутриутробной задержки роста, низкого веса плода, мертворождения, пороков развития, фетальный и неонатальный тиреотоксикоз.
О рисках здоровью плода при эндокринных заболеваниях
— Щитовидная железа — один из важнейших органов внутренней секреции человека. Основная функция щитовидной железы обеспечение организма достаточным количеством тиреоидных гормонов. Гормоны щитовидной железы (тироксин - Т4, трийодтиронин - Тз) необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительно важное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания скелета, половой системы. Помимо этого, ЩЖ играет важную роль в процессах внутриутробного развития: участвует в реализации компенсаторно-приспособительных реакций плода при изменении условий окружающей среды, оказывает влияние на рост и формирование костной ткани, ЦНС плода.
Об особенностях лечения заболеваний щитовидной железы у женщин во время беременности и при планируемой беременности
— Всех женщин с выявленными нарушениями функции щитовидной железы и/или увеличенным тиреоидным объемом следует направить на консультацию эндокринолога, который в случае необходимости проводит дообследование и определяет объем необходимой терапии.
При гипотиреозе показана заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов, в основном левотироксином в индивидуально подобранной дозе (ориентируются на концентрацию ТТГ в сыворотке крови). При манифестном гипотиреозе левотироксин (L-тироксин, эутирокс) назначают из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание концентрации тироксина крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.
Вопрос о целесообразности лечен